Современные проблемы хронических гепатитов В и С

15.01.2019 Гепатит  Нет комментариев

Хотя вирусные гепатиты В и С и могут уступать некоторым инфекциям по показателям заболеваемости, тем не менее, они прочно привлекают внимание всех врачей. Это связано со следующими особенностями гепатитов В и С. Во-первых, с возможностью длительной персистенции вируса в организме человека, приводящей к развитию хронического гепатита и цирроза печени. Причем, при вирусном гепатите В хронический гепатит развивается в 5-10% случаев, а при гепатите С — 75-83%. У 15-30% больных хроническим гепатитом В развивается цирроз печени, при хроническом гепатите С — в 26-35%. Вирусы гепатита В и С обладают онкоинициирующей активностью. При циррозе печени у 25-30% больных HBV этиологии и у 30-40% больных HCV этиологии может развиваться первичный рак печени. Во-вторых, данные процессы сопровождаются длительным нарушением работоспособности больных, приводящим к инвалидизации и смертности.

Проведенное изучение клинико-биохимических особенностей течения хронических гепатитов В и С показало, что заболевание протекает малозаметно.

Лечение вирусных гепатитов В и С носит комплексный характер, включая диету, охранительный режим, патогенетическую, симптоматическую и противовирусную терапию. Основной задачей патогенетической, симптоматической терапии, диеты и режимных мероприятий является продление жизни больного путем уменьшения интоксикации, улучшения обменных процессов в печеночной клетке, создания шадящих условий для печени. Однако данная терапия не позволяет освободиться от вируса, являющегося основной причиной патологии печени. В связи с этим в последние годы многими клиницистами противовирусной терапии вирусных гепатитов В и С придается важное значение как радикальной терапии, прекращающей заболевание.

В настоящее время для лечения вирусного гепатита С применяется длительная комбинированная терапия препаратами. интерферона и рибаверина, позволяющая достичь максимально положительного эффекта у больных. Однако данная терапия характеризуется выраженными побочными эффектами, иногда являющимися причиной отказа от лечения, и высокой стоимостью, достигающей до 10-18 тысяч долларов за полный курс. Причем, эффективность такой терапии составляет в среднем 25-55%. Если учесть, что хронический гепатит не у всех больных характеризуется переходом в цирроз и рак печени, а развитие цирроза происходит в среднем через 17,5 лет (собственные данные no PT), рака печени — через 30 лет после первичного установления диагноза хронического вирусного гепатита, то, естественно, возникает вопрос: насколько необходима данная терапия? Данный вопрос обсуждался многократно на научных консенсус-конференциях во многих странах, что позволило коллективно выработать современную тактику противовирусной терапии гепатитов В и С.

Абсолютным показанием к интерфероновой терапии больных гепатитом С являются: повышенные уровни аланинаминотрансфераз в крови, наличие РНК вируса гепатита С, умеренно выраженный воспалительный процесс или фиброз по данным морфологического исследования биоптата печени и возраст больных от 18 до 60 лет. Если у больных показатели АЛТ нормальные, при исследовании биоптата печени выявлена минимальная или слабая гистологическая активность гепатита без фиброза, то они могут находиться без противовирусной терапии, но под постоянным наблюдении врача. В то же время, некоторым больным лечение интерфероном противопоказано.

Всем больным, у которых отсутствуют показания к интерферонотерапии, проводится динамическое наблюдение, патогенетическая и симптоматическая терапия.

Для лечения хронического гепатита С могут применяться препараты интерферона а-2а (Роферон, Реаферон) и а-2в (Интрон, Реальдирон). Эффективность лечения интерфероном в значительной степени возрастает при комбинации его с приемом рибавирина (Ребетол, Верорибавирин и др.).

Продолжительность комбинированной терапии в зависимости от генотипа HCV и степени выраженности фиброза печени составляет от 6 до 12 месяцев.

Последние годы характеризовались появлением интерферонов нового поколения — пегелированных интерферонов (Пегасис, Пегинтрон). Они отличаются от стандартных интерферонов содержанием в своей структуре веществ, удлиняющих период выведения интерферона из организма до 1 недели. В связи с этим Пегасис (180 мкг) или Пегинтрон (1,5 мкг/кг массы тела) вводятся 1 раз в неделю. Стабильно длительное сохранение терапевтической концентрации пегелированного интерферона в крови позволяет им в 1,2-1,5 раза превышать эффективность лечения стандартными интерферонами. Однако сравнительная стоимость лечения пегелированными интерферонами возрастает в 6-10 раз. В настоящее время на базе клиники № 1 ГКИБ г. Казани (тел. 38-28-18, ул. Вишневского, 39) проводятся клинические испытания препарата рибавирин, который на период действия данной программы выдается больным бесплатно.

Помимо интерфероновых препаратов в лечении хронического гепатита В нашел применение препарат Ламивудин (Зеффикс, 3-ТС), представляющий собой аналог цитозина. Терапия Ламивудином позволяет достичь к концу 12-месячного курса положительного эффекта у 60-70% больных хроническим гепатитом В. Монотерапия интерфероном или Ламивудином больных хроническим гепатитом В может приводить к мутации HBV с формированием у них устойчивости к противовирусной терапии. В связи с этим на современном этапе наиболее перспективным и наиболее эффективным считается метод комбинированной терапии интерфероном и Ламивудином.

Противовирусная терапия больных хроническими гепатитами иногда сопровождается выраженными побочными эффектами, иногда представляющими опасность для жизни больного, поэтому она должна проводиться под постоянным клинико-лабораторным и инструментальным контролем опытного врача-инфекциониста.

Опыт лечения хронических вирусных гепатитов показал, что наилучшие результаты достигаются у больных хроническим гепатитом В в случае сочетания следующих признаков: высокой активности АЛТ, низкого уровня вирусной нагрузки до начала лечения, первичного инфицирования HBV в зрелом возрасте, гистологических признаков активного воспаления печени, женского пола, отсутствия коинфицирования HDV и HTV. При хроническом гепатите С к прогностическим факторам положительного ответа на лечение могут быть отнесены: гистологически умеренная степень воспалительного процесса и минимальная фиброза печени, инфицирование не-1 и не-4 генотипами HCV, низкий уровень вирусной нагрузки до начала лечения, повышенные уровни АЛТ, молодой возраст, женский пол, низкий уровень железа в ткани печени, отсутствие избыточного веса.

При проведении противовирусной терапии больных хроническими гепатитами В и С нужно быть готовым к тому, что не у всех больных прекращается размножение вируса в организме. Этот факт у некоторых из них устанавливается после, казалось бы, успешного курса противовирусной терапии, вызывая в результате серьезные разочарования у больных. Однако противовирусная терапия даже в этих случаях улучшает гистологическую картину печени, самочувствие больных, отодвигая на более продолжительное время возможность развития у них цирроза и рака печени.

Больные хроническим гепатитом В и С помимо противовирусных препаратов должны получать базисную терапию, направленную на улучшение обменных процессов в печени. С этой целью применяется целый комплекс методов лечения, включающий специальную диету, физический режим, витаминные, желчегонные препараты, гепатопротекторы и аппаратные методы воздействия (низкоинтенсивным лазером, КВЧ и др.). Только комплексная терапия больных хроническими гепатитами позволяет достичь наилучших результатов лечения. В 2003 году впервые в России в санатории «Ливадия» (Республика Татарстан) создана база для реабилитации и лечения больных хроническими гепатитами В и С, где они могут пройти не только полное обследование, но и комплексную терапию с последующим продолжением ее по месту жительства.

Читайте также