Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ахалазия пищевода. Лечение ГЭРБ

13.05.2022 Фармакология  Нет комментариев

Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает 1 из 10 индивидов. При ГЭРБ происходит обратный ток (рефлюкс) содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, что может привести к воспалению слизистой оболочки пищевода (эзофагит). При хроническом течении заболевание превращается в эрозивный эзофагит, и происходит трансформация многослойного плоского эпителия пищевода в однослойный цилиндрический эпителий желудочного типа (метаплазия пищевода Барретта). Это состояние считают предраковым, увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. ГЭРБ часто ассоциирована с растяжением желудка, кратковременным снижением тонуса нижнего сфинктера пищевода и ослабленной перистальтикой пищевода, хотя в тяжелых случаях эрозивного эзофагита рефлюкс может наблюдаться в отсутствие уменьшения тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате такой ассоциации гастродуоденальное содержимое с низким рН остается в пищеводе в течение времени, достаточного для возникновения повреждений слизистой оболочки вследствие тенденции продвижения содержимого вверх.

Такое продвижение у пациентов с ГЭРБ контрастирует с тем, что происходит у индивидов при отсутствии ГЭРБ, когда рефлюкс влечет за собой усиленную перистальтику пищевода и его быстрое опорожнение. Нейтрализация содержимого пищевода секретами пищевода и слюнных желез представляет важный защитный механизм. Кроме того, может иметь значение неадренергический нехолинергический контроль, частично осуществляемый посредством оксида азота и холецистокинина, индуцирующих расслабление нижнего сфинктера пищевода. Взаимосвязь Н. pylori и ГЭРБ выяснена не до конца. В ряде исследований показано, что может происходить ухудшение симптомов ГЭРБ у некоторых пациентов, когда Н. pylori элиминируется. Выяснение этого явления требует дальнейших исследований. При этом состоянии происходит уменьшение нитрергических нейронов в сфинктере, и тонус нижнего сфинктера пищевода возрастает. Повышенный тонус может быть снижен местным введением ботулинового токсина, который предотвращает высвобождение ацетилхолина окончаниями парасимпатических нервов. Лекарства, используемые для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, усиливают сократительную способность ЖКТ, повышают тонус сфинктера и снижают секрецию кислоты и желчи.

Схема лечения ГЭРБ зависит от тяжести заболевания. Случайные, неосложненные эпизоды ГЭРБ (изжога) пациенты чаще всего устраняют самостоятельно, принимая антагонисты Н2-рецепторов или антациды. Ингибиторы протонного насоса являются лекарствами выбора при умеренных или тяжелых симптомах ГЭРБ и эзофагита. Многие независимо проведенные клинические исследования показали превосходство PPI над Н2-антагонистами или сукральфатом. В целом PPI улучшают симптоматику в течение нескольких дней и излечивают эзофагит за 4-8 нед. По-видимому, повышение рН в пищеводе не увеличивает реальный риск возникновения злокачественного роста. Недавно в клинической практике для лечения ГЭРБ стали применять эзомепразол-магний. Антагонисты H2-рецепторов. Эти лекарства считают менее эффективными, чем PPI, при лечении ГЭРБ, но 12-недельный курс терапии антагонистами Н2-рецепторов в 75% случаев приводит к излечиванию пациентов с эрозивным эзофагитом. Этот процент не увеличивается при 24-недельном курсе терапии. Однако другие авторы утверждают, что эффекты антагонистов Н2-рецепторов симптоматические и ожидаемое излечение не наступает. Антациды и альгиновая кислота.

При неосложненном эзофагите (изжога) можно назначить антациды Mg2+ и А13+ в сочетании с альгиновой кислотой — инертным веществом, которое вспенивается в кислоте и образует слой на содержимом желудка, тем самым ослабляя рефлюкс. Пенистый слой имеет высокий рН, однако основной благоприятный эффект этих препаратов может быть связан с антацидными компонентами. Доступны также альгинаты в сочетании с антагонистом Н2-рецепторов циметидином. Прокинетические лекарства. При ГЭРБ прокинетическое лекарство, повышающее сократительную способность желудка и тем самым ускоряющее его опорожнение, способно облегчить симптомы, особенно если они не слишком тяжелые. В отдельности эти лекарства при ГЭРБ не применяют, а используют как вспомогательное средство в дополнение к PPI и Н2-антагонистам. Метоклопрамид и домперидон представляют собой антагонисты дофаминовых рецепторов типа 2 (D2) и стимуляторы рецепторов 5-гидрокситриптамина.

Кроме того, в исследованиях на животных было показано, что метоклопрамид может действовать на вставочные нейроны 5-НТ4 нервной системы ЖКТ, что приводит к высвобождению ацетилхолина, повышению сократительной активности желудка и его опорожнения, хотя отсутствуют убедительные доказательства, что у человека имеет место тот же механизм действия. Однако прокинетический эффект, оказываемый на желудок человека, а также повышение тонуса нижнего сфинктера пищевода, видимо, обусловливают благоприятный результат при лечении ГЭРБ (см. рис. 16.3). Данные о том, что метоклопрамид способен излечить эрозированный пищевод, немногочисленны. Это лекарство оказывает также антихолинергический эффект и действует на ЦНС, блокируя дофаминовые рецепторы. Домперидон, D2-антагонист, не проникающий через гематоэнце-фалический барьер, является равноценной заменой метоклопрамида. Оба эти лекарства используют для устранения тошноты и рвоты.

Читайте также