Репаглинид и метформин. Тиазолидиндионы

23.12.2021 Фармакология  Нет комментариев

Репаглинид — недавно появившийся препарат не из группы сульфонилмочевинов, блокирующий Iк(атф) и, возможно, другие мишени панкреатических (3-клеток. Репаглинид быстро всасывается, его T1/2 составляет приблизительно 1 час. Он метаболизируется CYP3A4 и выводится с калом. Репаглинид принимают за 15-30 мин до еды, его эффект снижения уровня глюкозы сходен с действием препаратов сульфонилмочевины. Метформин — наиболее часто применяемый препарат из подгруппы бигуанидов. Бигуаниды — синтетические аналоги антидиабетических растительных препаратов, используемых в Южной Европе. Первый бигуанид (фенформин) вызывал серьезный лактат-ацидоз, поэтому препарат больше не применяют. Метформин не приводит к тяжелым формам этого побочного эффекта. Метформин увеличивает чувствительность к инсулину различных тканей, особенно печени, где под действием препарата уменьшается печеночный гликонеогенез (механизм этого эффекта пока не ясен).

Т1/2 метформина составляет 6 час, препарат выводится исключительно почками. Из-за риска метаболического ацидоза метформин противопоказан пациентам с почечной недостаточностью, дисфункцией печени, застойной сердечной недостаточностью и при назначении рентгенологических обследований с контрастными веществами. Метформин имеет узкий терапевтический индекс, т.к. минимально эффективная доза для большинства пациентов — 1500 мг/сут, а максимальная — 1 г 2 раза в день или 850 мг 3 раза в день. Принимать метформин следует с пищей, контролировать его дозировку необходимо каждые 2 нед, начиная с низкой стартовой дозы (например, 500 мг 2 раза в день). Метформин имеет три преимущества перед другими пероральными средствами: (1) не вызывает увеличение массы тела; (2) не вызывает гипогликемию; (3) снижает риск микроангиопатий (почечных, ретинальных, нейрональных) и макроангиопатий (инфаркта миокарда). По этим причинам метформин является препаратом выбора для больных диабетом II типа и ожирением.

Гипогликемическое действие метформина сходно с действием препаратов сульфонилмочевины, совместное использование бигуанидов с препаратами сульфонилмочевины может дать хороший эффект. Тиазолидиндионы (TZD) — новый класс антидиабетических средств, которые действуют как агонисты рецепторов активации пролиферации пероксисом у-подкласса (PPAR-y). PPAR — это лигандактивируемые факторы транскрипции, сходные с семейством тиреоидных и стероидных рецепторов. Поскольку эндогенный лиганд этих рецепторов пока неизвестен, их называют орфанными («сиротскими») рецепторами. В настоящее время в клинической практике используют TZD (розиглитазон, пиоглитазон), вызывающие усиление действия инсулина на скелетные мышцы, жировые ткани и печень. Это приводит к увеличению доставки глюкозы в ткани и уменьшению гликонеогенеза в печени. Периоды полувыведения розиглитазона (3-4 час) и пиоглитазона (3-7 час) достаточно короткие, тем не менее их введение 1-2 раза в день оказывает необходимый терапевтический эффект.

Для достижения стабильного фармакодинамического эффекта нужно несколько недель. Как лекарственное средство, понижающие уровень глюкозы, TZD менее эффективны, чем метформин или сульфаниламиды. К преимуществам TZD относятся легкость подбора дневной дозы, низкий гипогликемический потенциал и способность увеличивать холестерин ЛПВП. Результатов долгосрочных исследований влияния на сердечно-сосудистую систему пока нет, однако известно, что низкий уровень холестерина ЛПВП — это общая особенность дислипидемии и заболеваний коронарных артерий при диабете II типа. TZD могут вызывать увеличение массы тела и объема крови, что усиливает застойную сердечную недостаточность.

Первый препарат этого класса (троглитазон) был снят с производства из-за токсичности для печени, но у лекарств, применяемых в настоящее время, гепатотоксичность не наблюдается. Ингибиторы кишечной а-глюкозидазы (акарбоза, митлиголь) обеспечивают альтернативную стратегию в лечении диабета II типа, уменьшая поглощение глюкозы. Ингибиторы а-глюкозидазы менее эффективны, чем другие пероральные препараты, но полезны для пациентов с преобладающей послеобеденной гипергликемией. Препараты принимают непосредственно перед едой, они выводятся кишечником без значительного системного всасывания. Из-за нарушенной абсорбции глюкозы и повышенной ее доставки в ободочную кишку ингибиторы кишечной а-глюкозидазы часто вызывают метеоризм и спастические боли в области желудка.

Читайте также