Хронический кашель: три основных причины и множество других

09.12.2015 Пульмонология  Нет комментариев

Лечение хронического кашля представляет проблему для врача. Обычно хронический кашель определяется как кашель, который сохраняется в течение более чем 8 недель, это является наиболее распространенным симптомом у взрослых, которые лечатся в амбулаторных условиях. Хронический кашель беспокоит до 40% населения. С ним пациенты могут пойти к отоларингологу, который занимается верхними дыхательными путями, или к пульмонологу, который лечит бронхb и легкие. Поскольку причина хронического кашля может возникнуть в любом месте дыхательного аппарата, часто требуется междисциплинарный подход с участием нескольких специалистов, в том числе гастроэнтеролога, аллерголога, иммунолога, невролога.

Очевидные причины, такие как, например, курение могут быть легко определены при беседе с пациентом. Исследования показали, что 3 состояния являются причиной хронического кашля у 92-100% иммунокомпетентных, некурящих пациентов с нормальными результатами рентгенологического исследования легкиp:

Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (КСВДП), ранее постназальный капельный синдром

Астма

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Четвертая причина, заслуживающая упоминания – неастматический эозинофильный бронхит, который является относительно распространенным состоянием, его легко диагностировать и лечить.

КСВДП относится к такому состоянию носоглотки, когда выделения из носа или пазух, стекающие в глотку, вызывает ее раздражение и кашель. В частности такой механизм может быть при:

Остром бактериальном синусите

Аллергическом грибковом синусите

Неаллергическом рините

Неаллергическом рините с эозинофилией

Профессиональном рините

Постинфекционном рините

Рините из-за анатомических аномалий

Рините из-за физических или химических раздражителей

Медикаментозном рините

Насморке при беременности

Вазомоторном рините

КСВДП считается наиболее частой причиной хронического кашля и был определен в качестве причины у 87% пациентов — мукоидные выделения медиаторов воспаления, стимулируют глотку и гортань, вызывая кашель. Диагноз подтверждается ответом на специфическую терапию, которая включает антигистаминные и противоотечные средства.

Отличительными чертами астмы является обструкции дыхательных путей и гиперреактивность, которые проявляются как затрудненное дыхание, хрипы, одышка и кашель. Кашель возникает у всех астматиков, а у некоторых пациентов астма проявляется только кашлем. Лечение астмы, независимо от того, как она проявляется, включает в себя бета-2 агонисты и кортикостероиды.

При ГЭРБ происходит раздражение пищевода кислотой, которая стимулирует пищеводно-трахеобронхиальный кашлевой рефлекс через блуждающий нерв, а также микроаспирация содержимого пищевода в гортаноглотку и трахеобронхиальное дерево. Второй вариант относится к гортаноглоточному рефлюксу, который не проявляется как изжога. Этот «тихий» ГЭРБ может присутствовать у 75% пациентов с хроническим кашлем. Лечение включает в себя уменьшение кислотности, диету, модификацию пищевых привычек.

Неастматический эозинофильный бронхит является причиной хронического кашля у 13-33% пациентов. Он характеризуется эозинофильной инфильтрацией бронхиального дерева, а также отсутствие переменной обструкции воздушного потока и гиперреактивности дыхательных путей. Это заболевание хорошо реагирует на ингаляционные кортикостероиды.

Множество других причин входят в оставшиеся 5-10%:

Бронхоэктазия

Бронхиолит

Бронхогенная карцинома

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Инородное тело дыхательных путей

Нервно мышечные расстройства

Коклюш

Психогенный кашель

Саркоидоз

Трахеопищеводный свищ

Туберкулез

Противокашлевые средства, такие как кодеин и декстрометорфан, имеют ограниченную эффективность в лечении хронического кашля, поэтому врач должен попытаться выяснить и определить основную причину кашля и назначить соответствующее лечение.

Поскольку КСВДП является основной причиной кашля, то уже в период обследования может быть назначена эмпирическая терапия комбинацией антигистаминных и противоотечных средств. Первое поколение антигистаминные препаратов показали большую эффективность, чем новые, менее седативные антигистаминные препараты. Как правило, стойкий эффект наступает в течение двух недель после начала терапии, но иногда может занять несколько месяцев.

Если лечение наиболее распространенных причин «не удалось», продолжается более тщательное обследование — КТ, бронхоскопия, исследование мокроты.

Если дальнейшее исследование не выявляет причину, у пациента, скорее всего, хронической синдром кашлевой гиперчувствительности. Из-за воспаления и гиперреактивности дыхательных путей происходит изменение тканей, что приводит к усилению кашлевого рефлекса, который поддерживает кашель, даже если причина уже устранена. В таких идиопатических случаях терапевтические возможности ограничены, но можно подобрать лекарства, которые прямо или косвенно влияют на кашлевой рефлекс.

Читайте также